【药物组成】黄连6g法半夏12g栝蒌30g柴胡6g白芍9g枳实6g草6g。
【组方依据】小陷胸汤为治疗痰热互结心下的代表方,四逆散则用于“少阴病,四逆”之证。伤寒表邪未解,而误用下法,一者损伤中焦脾胃之气,二者导致邪热内陷、脾主肌肉四肢,主运化水湿,脾气亏虚,清阳不得实四肢,则见四肢不温,而成“四逆”;脾失健运,水湿不去,停聚为痰,湿痰内聚,则或咳或悸,或泄利下重;邪内陷,又可炼液成痰,痰热内结,气郁不通气不疏泄,阳气内郁,故见胸脘痞闷,按之则痛。故以此二方相合使外邪得以透达肝郁得以疏解,热痰得以清化,内结得以消散,则诸症白除:
【方药分析】方中蒌清热化痰,理气宽胸,能除胸膈之痹;黄连清热降火,开心下之痞;半夏降逆化痰,消痞除满,散心下之结,与黄连合用,苦一辛,辛开苦降,与栝蒌相伍,则润燥开结,清热涤痰,其散结开痞之功益著;柴胡能透解郁热,使阳气外达,又可疏肝解郁,调畅气机;枳实行气散结,与柴胡相配,一升一降,可升清降浊,使气机通畅,枢机运转,则郁热透达,四肢厥冷可除;白芍能养血敛阴,柔肝止痛;甘草益气健脾,调和药性,与白芍配伍,能缓急止痛,调和肝脾。全方合用,共成透邪解郁,疏肝理脾清热化痰,宽胸散结之效。
【用方指征】临床上以手足微冷,身热泄利,脘腹胁肋疼痛,或胸脘痞闷,按之则痛,或咳嗽痰黄稠,舌苔黄腻,脉弦滑数作为使用本方指征。
【临床应用】
1.慢性胃炎、消化性溃疡等
以胃脘部痞满胀痛为主症,胀痛可牵至两胁,伴呕吐酸苦水口干不欲饮水,纳食减少,大便不实,手足欠温或时有逆,乏力心悸,夜寐不宁,舌质红,苔白或腻,脉弦滑者可以本方治疗。
2.慢性胆囊炎
临床上以右胁胀满疼痛为主要表现伴胸闷脘痞,口苦不食,心悸气短,全身乏力,大便不实,或以胸闷心悸甚至胸痛为主症(胆心综合征)舌淡暗,苔黄厚膩,脉沉无力为用药指征。
3.肝硬化
以右胁下或上腹部痞满或胀痛不适为主症伴纳食减少,口千口苦,大便稀溏心烦少寐,面色晦暗,手足不温,实验室检查肝功能有不同程度的损害,舌质暗红,苔薄黄腻,脉弦细者可使用本方。
4.冠心病
以胸闷胸痛为主要表现,伴心悸气短,食少神疲,四肢倦怠无力,口苦心烦不宁，胸胁痞满胀闷，手足欠温，大便不实，舌质暗苔腻，脉弦滑者可以本方治疗。
5.慢性结肠炎、肠易激综合征
临床上以腹痛、腹泻为主要表现，可伴胃脘痞满不适，肠鸣有声，纳食减少，身倦无力，口苦心烦，呕恶痰多，舌淡苔白腻或黄腻，脉弦者可用本方。
6.幽门梗阻
临床上以胃脘部的胀满隐痛为主症，以空腹或夜间明显，伴嗳气泛酸，食少痞满，恶心呕吐宿食或痰涎，大便不调，心烦口苦，或呃逆酸腐，夜寐不安，舌红苔黄厚腻，脉弦滑者可使用本方。
【临床报道】周竞龙报道“运用四逆散合小陷胸汤加减治疗慢性胃炎42例，其中男25例，女17例，年龄16~68岁，平均39岁，病程2周至12年，平均3.8年；单纯浅表性胃炎33例，浅表萎缩性胃炎6例，浅表伴糜烂出血点者1例，合并消化性溃疡者2例。药用柴胡、枳壳、半夏、佛手、浙贝母各10 g，白芍、栝蒌皮各20 g，甘草3 g，川连5 g，八月扎15 g。气滞脘胀明显者加香附；兼有舌苔白腻加川朴；疼痛明显加川楝子、延胡索；泛酸加海螵蛸、牡蛎；食滞纳差加焦三仙；舌红苔黄糙乏津加玉竹、麦冬；舌质淡胖边齿印加党参、黄芪。结果临床治愈23例(症状体征消失，胃镜检查正常)，好转16例(症状体征基本消失或明显减轻，胃镜检查明显好转)，无效3例(症状体征及胃镜检查均无改善)。杨小乐23报道用茵陈四逆散合小陷胸汤加减(茵陈15~30 g，柴胡6~10 g，白芍15 g，甘草6 g，枳实10~15 g，栝蒌壳15~20 g，黄连5~10 g，法半夏10 g，丹参15~30 g，薤白10 g，川楝子15 g，玄胡索30 g)治疗胆心综合征12例，胁痛者加败酱草30 g，纳差者加山楂、神曲各15 g，气虚体弱者加泡参15~30 g。结果治愈2例，基本治愈5例，好转3例，无效2例。时振声「3?以本方治疗冠心病1例。患者53岁女性，胸闷气短2月余，曾有发作性上腹部、剑突下及胸骨下1/3后闷痛3次，发作时均服硝酸甘油可缓解，心电图示轻度 S- T 段改变，诊断为“冠心病，心绞痛”。诊见胸痛时作，口苦而黏，不欲饮水，纳食稍差，大便偏干，尿少色黄，舌苔黄腻，脉弦滑。药用黄连、法半夏、枳实、柴胡、郁金、制香附、陈皮各10 g，全栝蒌30 g，赤芍15 g，炙甘草6 g。水煎服日1剂。6天后复诊，疼痛未作，上腹痞满消失，纳食增加，大便不干，苔薄腻，脉仍弦滑。再以柴胡疏肝散调理2周后，自诉未再疼痛，病情稳定。何足道[4以本方加减治疗胆道蛔虫症引起的晕厥1例。患者因剑突下持续性疼痛、阵发性绞痛4天来诊，曾经抗炎、解痉治疗无效。既往有腹痛病史，并行胆囊切除，取出两条已死蛔虫。此时痛发，辗转反侧，呻吟不止，气短难续，甚则晕厥，伴寒战高热，呕恶不能进食已3天。药用栝蒌20 g，半夏20 g，黄连5 g，柴胡10 g，枳实10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，黄柏10 g，花椒10 g。急前两次后混合，分4次于即日服下，另加乌梅丸成药18 g顿服。以上法随证加减治疗后，痛减能食，又以上方调理数剂后痊愈。杨春波[5'认为急性胃炎属胃热气滞型者可以本合方治疗。此时症见胃脘闷痛，拒按，呕吐，口苦，纳呆，小便黄，大便干，舌尖红，苔黄，脉弦数或滑数，胃黏膜见红肿。治疗以清热和胃、疏肝理气，药用黄连4.5 g，栝蒌仁、白芍各15 g，菊花、枳实、半夏各10 g，柴胡、马勃、丹皮各6 g，姜竹茹12 g，甘草3 g，常能取得较好疗效。
【临床体会】本方在临床上用于治疗气郁痰热，胸膈痞满之类病变有较好疗效，我们常用以治疗胃肠疾病及冠心病。治疗胃脘痛时，兼呕恶者加陈皮、竹茹；嗳气加佛手、代赭石；纳呆加莱菔子、焦三仙；胁肋痛加郁金、延胡索；泛酸加瓦楞、吴茱萸；烦渴者加花粉、生石膏；溲黄加泽泻；便秘明显加熟大黄；舌质绛紫加玄参、蒲公英；舌苔黄腻加黄芩、藿香、佩兰；舌苔白腻减栝蒌量，加苍术、草豆蔻。我们曾以本方治疗顽固性失眠一例。患者为45岁女性，失眠两年余，服安定、罗拉方可入睡2小时左右，曾用安神类中药治疗数月不效，伴口干口苦，心烦不宁，时太息，胸胁痞满不适，纳差乏力，精神倦怠，大便时干时溏，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。辨证为痰热扰心药用川黄连6g,半夏9g,全栝蒌15g柴胡9g,枳壳10g,白芍9g,夜交藤15g.胆南星6g,合欢皮9g,甘草6g。服5剂后诸症减轻但睡眠仍不深,尚未停用西药。继以上方加生龙牡继服10余剂后,每晚睡眠可达5小时,但多梦,仍对西药有依赖再以上方加减治疗50余剂,诸症消失,睡眠好,已停用西药,随访1年未再出现明显失眠。
