1.马某,男,80岁。2004年1月16日初诊:患者系我高中念书时母校沈阳市第二中学的教导主任,后来当校长。2001年出现头晕,CT示多发性脑梗死,脑萎缩,碎,,,步蹒跚。曾经胸痛,自服血府逐瘀丸(成药)有效。但稍微劳累仍然发作,便干不畅。
今因操劳右胸又痛,再服血府逐瘀丸无效,睡眠差,心情似感抑郁。舌淡赤胖润,脉弦寸弱。告以仍用血府逐瘀丸,但用汤剂:
柴胡15g,枳实15g,赤芍15g,炙甘草10g,桃仁10g,红花10g,当归30g,川芎15g,桔梗10g,桂枝15g,黄芪30g,红参10,五灵脂10g,酸枣仁30g,茯苓30g5剂。
复诊:云服1剂胸痛即止,服完药后疗效稳定。
按:此老校长1963年时任沈阳市第二中学教导主任,当年主持招生时将全部录取考生336名按成绩截取分数高者前42名编成“尖子班”,我很荣幸位列其中。“文革”
中此事被揭出来,批他“分槽饲养”,没少挨整,我们尖子班的同学却对其俱怀感念之情。此次病好了,他很感谢,而我也为能给老校长尽些医疗之责感到开心。因系师生关系,他便问我:为什么同是血府逐瘀丸方,他自己用不好使,我用就好使了呢?我笑了,告诉他“有板方,无板病”,也叫“有成方,没成病”。方子是按病研制的,但疾病却不会按药来得。你以前用血府逐瘀丸,可能病症正好适合这个方,因此有效。
现在你稍累就发作,这是气虚表现,血府逐瘀丸里没有补气的药,所以你用就不好使。
我在原方基础上加入黄芪、红参,就能补气了,所以我用就好使。他听了觉得有道理。
事实上,拿一张成方原封不动去治病,很少有效。这就涉及成药和汤药的关系了自古以来,汤药就是中医治病最基本、最重要的方式,今天仍旧如此,尽管汤药味道不好喝。理由是汤药最能体现中医治病的基本原则辨证论治。所谓辨证论治,说白了,就是具体情况具体分析,一把钥匙开一把锁。人有千面,病有百变,患者的个体差异是任何医书、教材都无法尽料的。汤药能适应这种千面百变的局势,灵活加减,随时调整,尽量适合病人的实际情况。这就如同量体裁衣,哪块肥了加点,如本案因为气虚加入参、芪;哪块瘦了减点,去掉不必要的药,本案因为阴血不亏,故而去掉原方中的生地。这样针对性更强,疗效自然也好。被周恩来总理称为“高明中医,又懂辨证法”的名医蒲辅周先生有一句名言:“中医治病有一个秘诀,就是一人一方。”
“辨证论治的真谛是什么?是一人一方。”这种“一人一方”的体现,非汤药莫属。
成药不同,以丸散膏丹为代表的中成药,药物组成是固定的,一旦批量制成,无法再作调整,如同成衣只有一种号码,肥了瘦了都得将就,针对性和疗效肯定要打折扣。汤药能代替丸药,丸药代替不了汤药。此外,汤者荡也,丸者缓也,丸药也没有汤药劲大,这是自然的。坦率说,中成药连药房店员都可以帮你选用,没什么技术含量;汤药则需医生开动脑筋,用心为你专门设计,这才是最显医家水平的地方。
临床常遇到一些患者,望、闻、问、切一番后,开出汤药,患者却要求开中成药。
苦口婆心解释半天,还是不愿意服汤药,只好听之任之。大不了说一句:等你吃丸药无效,挺不住了,再找我开汤药。说句心里话,真想治病还得吃汤药。忠言逆耳利于行,汤药苦口利于病。
2.田某,男,39岁。每于夜半1-2点间发作胸闷,如有石压,伴心悸、眠差,口干、耳鸣,上肢麻木,四肢凉感,病已8年,安神药吃尽未效。舌淡苔薄黄,脉沉滑。
因思《医林改错》提到血府逐瘀汤所治之症有:“胸不任物”一项,言及王清任曾治一老者,“夜卧露胸可睡,盖一层布则不能睡”,用本方5剂而愈。遂遵此法投以血府逐瘀汤合丹参饮,药用:
桃仁10g,红花10g,当归15g,川芎10g赤芍15g,柴胡15g,桔梗10g,枳壳10g,牛膝15g,生地20g,丹参20g,檀香10g,砂仁10g,甘草10g4剂后,胸闷、心悸、耳鸣均减。前方加珍珠母、酸枣仁续服。睡眠转佳,全身感到暖和,余症均好转。续守前方加黄芪,调理至痊。
按:此症似无血瘀表现,但病已8年,久病多瘀,此其一;其二,胸闷可按气滞论,血府逐瘀汤乃四逆散与桃红四物汤合并而成,四逆散本具理气之功,故而收到预期之效。
此亦系早年病例,用活血化瘀法取效。若以今天诊治,我会按阳虚论处,用扶阳法也肯定有效。这或许涉及一个道理“条条大路通罗马”,即同一个病人,医家从不同角度去认识,“横看成岭侧成峰”,得出各自看法,进而使用不同治法,同样都可以把病看好,俗云“十个和尚九本经”。明乎此,则对各家医派应当宽容些,须知中医博大精深,山外有山,人上有人。
我虽然信奉火神派,赞同扶阳大法“压倒当世诸家”,但并不排斥别家,早年没接受火神派时,也曾治好一些病例,说明各家门派都有可取之处。
